.................................................................................................................................................... 
Navrhovateľ, navrhovatelia (titul, meno, priezvisko, adresa bydliska, telefonický kontakt, 
e-mail) 

Vo Vajkovciach, dňa ................................ 

Obecný úrad Vajkovce
Vajkovce 84
044 43 Vajkovce

Vec: Návrh na vydanie predbežného opatrenia na ochranu proti zrejmému zásahu do      
        pokojného stavu v zmysle § 5 Občianskeho zákonníka 

V zmysle § 5 Občianskeho zákonníka, ktoré ustanovenie znie: „Ak došlo k zrejmému 
zásahu do pokojného stavu, možno sa domáhať ochrany na obci. Obec môže predbežne zásah zakázať alebo uložiť, aby bol obnovený predošlý stav. Tým nie je dotknuté právo domáhať sa ochrany na súde.“, sa týmto obraciam na Obec Vajkovce ako kompetentný orgán, aby rozhodol v tejto veci a vydal predbežné opatrenie, ktoré dočasne upraví právne vzťahy týkajúce sa predmetnej nehnuteľnosti resp. veci. 

1. (Uveďte Vaše vlastníctvo – domu, bytu, pozemku – parcela, číslo, ulica, katastrálne územie, obec) 
                                  
.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

2. (Presne označte odporcu – druhú stranu v spore) 

.................................................................................................................................................... 

3. (Konkrétne definujte formu zrejmého zásahu do pokojného stavu, čo Vám odporca spôsobuje, uveďte dôkazy preukazujúce vaše tvrdenie, označte prípadných svedkov) 

.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

4. Vzhľadom na uvedené skutočnosti žiadame, aby obec Vajkovce prijala toto predbežné opatrenie: (navrhnite možnosť riešenia z Vašej strany – niečo prikázať, zakázať, strpieť, aby odporca niečo vykonal, niečoho sa zdržal alebo niečo znášal a pod.) 

.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

....................................................... 
podpis navrhovateľa