Návrh na poskytnutie opatrovateľskej služby
                                                          (vyplní ošetrujúci lekár)

       Priezvisko a meno:	
Rodné číslo:	

       Bydlisko:	 
 Dátum narodenia:	
	
 Stav:	

 Diagnóza a popis zdravotného stavu opatrovaného:
  (celkový vzhľad, stav výživy, telesne postihnutý, chronický chorý ... )	
 
 Je opatrovaný:

 - pohyblivý

 - čiastočne pohyblivý (môže nakrátko opustiť lôžko)

 - nepohyblivý (trvale pripútaný na lôžko)	
 
 Žije:

 - osamele (nemá rodinných príslušníkov)

 - s rodinnými príslušníkmi,

   ktorí sú doma,

   ktorí sú zamestnaní

   V ............................................. dňa .............                        ............................................... 
                                                                                                     podpis a pečiatka lekára	
                             Návrh na poskytnutie opatrovateľskej služby

Priezvisko a meno: ........................................................   narodený/á: .....................................

Bydlisko:                 ........................................................    stav:             ....................................

	Žiadateľ potrebuje nasledovné úkony opatrovateľskej služby		
1	Nevyhnutné životné úkony		
	a) bežné úkony osobnej hygieny, vrátane holenia, pomoc pri obliekaní a vyzliekaní, pomoc pri presune na vozík a z vozíka na lôžko a z lôžka, pomoc pri použití WC		
	b) kúpanie, vrátane umytia vlasov		
	c) donáška obeda, dovoz obeda, alebo iného teplého jedla, pomoc podávaní jedla a pri pití tekutín		
	d) starostlivosť a výchova nahrádzajúca prirodzené rodinné prostredie		
	e) dohľad		
2	Nevyhnutné práce v domácnosti		
	a) donáška uhlia, donáška dreva, vynesenie popola, donáška vody, kúrenie vo vykurovacích telesách a ich čistenie		
	b) nákup a ďalšie nevyhnutné činnosti súvisiace s prevádzkou domácnosti		
	c) práce s udržiavaním domácnosti		
	d) príprava a varenie raňajok, obeda, prípadne olovrantu a večere		
	e) pranie osobnej bielizne, žehlenie os. bielizne a ostatnej bielizne		
3	Formy zabezpečenia kontaktu so spoločenským prostredím		
	a) sprievod na lekárske vyšetrenia, na vybavenie úradných záležitostí, do školy, do zamestnania a zo zamestnania		
	b) na kultúrne podujatia, na telovýchovné podujatia a na iné verejné podujatia		
	c) tlmočenie v posunkovej reči pre nepočujúce osoby pri lekárskom vyšetrení, pri vybavovaní úradných záležitostí		
	d) predčítanie pre nevidiacich pri vybavovaní úradných záležitostí		

                                                                                                     ..................................................
                                                                                                           podpis a pečiatka lekára