....................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, trvalé bydlisko, PSČ      (u organizácie názov vrátane mena majiteľa, sídlo)

IČO : ...........................                        		    V ............................ dňa ................ 
Číslo telefónu : ................................

Obecný úrad Vajkovce
Vajkovce 84
044 43 Vajkovce

Vec: Žiadosť o povolenie informačného, reklamného, propagačného zariadenia podľa § 71 písm. c)  zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení noviel /stavebný zákon/ a § 15 vyhl. č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona

Žiadateľ:........................................................................................................................
/meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo)

Druh: ............................................................... Účel: ..............................................................
Informačné smerové tabule, reklamné pre inú firmu, propagovanie kultúrnych a iných akcií

Doba trvania zariadenia:  od  ........................................... do ............................................ 
                                            
 trvalý charakter ..................................................................

Miesto umiestnenia: ............................................................................................................. /bližšie určenie miesta na ktorom sa má zariadenie umiestniť/

* ak sa zariadenie umiestňuje na stavbe je potrebné vyplniť nasledovné údaje :

Ulica ............................... or. č. ...... súp. č........ parc. číslo .............. k.ú.......................  

* ak sa zariadenie umiestňuje na pozemku je potrebné vyplniť nasledovné údaje:

Par. č. pozemku:.................. Druh pozemku: ............................ k.ú. ............................ 

K stavbe resp. k pozemku, na ktorom  bude zariadenie umiestnené mám:

/uviesť vlastnícke alebo iné právo/ ............ ............................................................................ 

Spôsob uskutočnenia: svojpomocou *uviesť : meno, priezvisko a adresu stavebného dozoru dodavateľsky *uviesť : meno, priezvisko /názov/ a sídlo zhotoviteľa zariadenia

....................................................................................................................................................

Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

.....................................podpis
Prílohy :
1. Dokumentácia zariadenia vo dvoch vyhotoveniach, obsahujúca /pre technicky
jednoduché zariadenia/:
-	návrh informačného, reklamného alebo propagačného zariadenia (technický popis)
-	jednoduchý náčrt zariadenia a jeho umiestnenia v primeranej mierke

2. Doklad, ktorým žiadateľ preukazuje vlastnícke alebo iné právo umiestniť na stavbe alebo pozemku navrhované informačné, reklamné alebo propagačné zariadenie  /t.j. napr. list vlastníctva, resp. nájomná zmluva s vlastníkom nehnuteľnosti vrátane  súhlasu vlastníka  s umiestnením zariadenia/

3. Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy:
- stanovisko Okresného dopravného inšpektorátu 
- stanovisko Regionálnych ciest
- stanovisko Obvodného úradu pre cestnú dopravu a pozemné komunikácie
- iné stanoviská podľa posúdenia obce Nová Polhora na základe predloženej dokumentácie (vyjadrenie správcov podzemných inžinierskych sietí)

4. Doklad o zaplatení správneho poplatku v zmysle zákona č. 145/95 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov /podľa pol. č. 62 písm. a ods. 3 sa za vydanie povolenia platí správny poplatok vo výške 49,50 € / 1 491,24 Sk za každé jednotlivé zariadenie pri podaní žiadosti/

Upozornenie :
Správny poplatok sa platí v hotovosti, v pokladni OcU
Od správneho poplatku je oslobodené označenie prevádzky vyplývajúce zo zákona o živnostenskom podnikaní /označenie prevádzkárne obchodným menom podnikateľa, ku ktorému sa môže pripojiť názov prevádzkárne alebo iné rozlišujúce označenie/.

5. Ak je to vzhľadom k umiestneniu alebo ku konštrukčnému riešeniu informačného, reklamného a propagačného zariadenia potrebné, k žiadosti sa pripojí :

-	náčrt alebo fotografia nehnuteľnosti alebo jej okolia
-	technický opis konštrukčného riešenia zariadenia a jeho inštalácie vrátane údajov o vhodnosti použitých materiálov z hľadiska bezpečnosti, stability a mechanickej odolnosti nosnej konštrukcie a jej upevnenia.  Ak ide o svetelné zariadenie – pripojí sa technický opis spôsobu jeho napojenia na  elektrické vedenie.
-	doklady o rokovaniach s vlastníkmi (správcami) stavby alebo pozemku  a s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti
-	údaje o tom, či sa prevádzka informačného, reklamného a propagačného zariadenia dotkne práv iných osôb, napr. osvetlením, zakrytím svetla, hlukom.

V ochrannom pásme 20 metrov od osi cesty v extraviláne obce je povoľujúcim orgánom Obvodný úrad pre cestnú dopravu.